A implementação da AMD tem como objetivo acompanhar pelo menos 50% dos hipertensos e diabéticos por, no mínimo, 6 meses, visando diminuir a prevalência de complicações causadas pela HAS e/ou DM.

Foi realizada uma Capacitação com as enfermeiras das Unidades Básicas de Saúde para apresentação da Avaliação multidimensional, onde foram discutidas propostas de intervenção, possíveis desafios a serem enfrentados e também foi elaborado um google forms complementar com coleta informações extras, como tabagismo, etilismo, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Dislipidemia ou se mora sozinho. O município de Alto Santo conta com 2.182 hipertensos e 742 diabéticos, divididos entre as 6 Unidades Básicas de Saúde, que ficaram responsáveis de acompanhar os seus pacientes. A partir das respostas obtidas pelo preenchimento do formulário, cada usuário foi estratificado em um perfil de pontuação, sendo de 0 a 6 o perfil 1, de 7 a 14 pontos o perfil 2 e ≥ 15 perfil 3. A obtenção desse perfil do usuário é importante nesse contexto para definir o grau de vivacidade de cada avaliado e estabelecer a avaliação clínico-funcional nos idosos respondentes. Os idosos foram abordados pelo profissional de enfermagem, em consultório, sendo atendidos em um dia agendado semanalmente e dias de hipertensão e diabetes. O preenchimento do google forms foi realizado pela própria enfermeira, no momento da consulta, evitando assim erros de preenchimento por inabilidade com tecnologia por parte do idoso entrevistado, não apresentando assim limitações à aplicação do instrumento de coleta de dados.

As intervenções foram feitas de acordo com a alteração apresentada, encaminhando, ao serviço correspondente, sendo assim possível direcionar os esforços àqueles pacientes que necessitam de cuidados específicos à sua condição de saúde, proporcionando a promoção de saúde, qualidade de vida, prevenção e tratamento de doenças, e reabilitação dos pacientes idosos mais fragilizados. O estabelecimento da estratificação ajudou a identificar os idosos em suas condições clínicas passíveis de intervenções preventivas, evitando ou postergando ao máximo a ocorrência de agravos. A adoção de critérios de avaliação específicos favoreceu o adiamento ou a amenização de tais agravos, mantendo a autonomia e independência funcional dos idosos por mais tempo. Um modelo de atenção à saúde do idoso identificando indivíduos com maior risco de adoecimento e de desenvolver incapacidade funcional foi a base de toda prestação de serviços em saúde do idoso. Consequentemente, trouxe uma melhoria na qualidade da assistência à saúde, com redução no número de hospitalizações, atendimentos e exames desnecessários, ajudando essa população a permanecer independente, ativa, diminuindo assim, a carga econômica a ela atribuída.

A partir dessa experiência, foi possível perceber o grau de capacidade funcional dos idosos avaliados e o nível de conhecimento em relação à própria saúde. Dessa forma, foi possível direcionar os cuidados de acordo com as necessidades específicas individuais de cada um, aplicando assim na prática o princípio da equidade, estabelecido no Sistema Único de Saúde. A prática apresentou evidências de que sua aplicabilidade pode ser replicada em todas as unidades básicas de saúde do município, respeitando as singularidades do território e da população adscrita ao mesmo, necessitando apenas de recursos básicos, como acesso à internet, e lançando mão de estratégias para trazer o público-alvo às consultas de hipertensão e diabetes, e também partindo para busca ativa e visita domiciliar no caso de idosos com alto grau de incapacidade ou que tenham resistência a comparecer na unidade de saúde.