Objetivo geral: Compartilhar os êxitos alcançados no acompanhamento integral de pacientes com diabetes, por meio do Projeto De Braços Abertos e do Ciclo de Atenção Contínua, destacando a relevância da atuação multiprofissional, com ênfase no papel da Psicologia na compreensão dos aspectos emocionais que influenciam o processo de adoecimento e adesão ao tratamento. Objetivos específicos: 1.Demonstrar os resultados positivos obtidos no acompanhamento integral do paciente, a partir da implementação do Ciclo de Atenção Contínua no contexto do Projeto De Braços Abertos no município de Piquet Carneiro. 2.Estimular outros profissionais de saúde a adotarem práticas baseadas no cuidado integral e contínuo, fortalecendo a articulação entre os diferentes níveis de atenção e a qualificação da assistência. 3.Ressaltar a importância da atuação da Psicologia em conjunto com a equipe multiprofissional, destacando a necessidade de olhar para além dos aspectos físicos da doença, considerando também os fatores emocionais e comportamentais que impactam a saúde e a adesão ao tratamento.

Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência, referente ao acompanhamento de paciente com diabetes mellitus não insulino dependente, aqui denominado “Joaquim Nogueira” (nome fictício), usuário do Sistema Único de Saúde no município de Piquet Carneiro. A experiência foi desenvolvida em sequência de etapas estruturadas. 1- Identificação realizada pelo enfermeiro da UBS, dos pacientes que se enquadravam nos critérios de estratificação de risco, com destaque para aqueles em situação de alta vulnerabilidade e baixa adesão aos tratamentos. Sendo selecionados cinco pacientes por UBS. 2- Realização de busca ativa em domicílio, pela Agente Comunitária de Saúde e Assistente Social, com o objetivo de convidar os usuários e esclarecer o funcionamento do projeto. 3- Realização do primeiro contato entre pacientes e profissionais em roda de conversa, conduzida pela assistente social e pela profissional de educação física, abordando aspectos relacionados ao diabetes. 4- Em consultórios individuais, onde uma equipe composta por cinco profissionais (enfermeiro, médica, psicóloga, nutricionista e dentista) realizaram atendimentos de forma revezada e em fluxo contínuo, com o objetivo de avaliar previamente as condições de saúde dos usuários. Em seguida, cada paciente foi vinculado a um profissional, denominado “padrinho”, passando a ser o principal responsável pelo monitoramento das ações e pelo contato direto com seu “afilhado”. 5- Discussão dos casos entre os profissionais da equipe, com a finalidade de identificar as principais vulnerabilidades e elaborar planejamento prévio das ações. 6- Consulta agendada uma semana após o primeiro encontro entre padrinho e afilhado, para apresentar as vulnerabilidades identificadas e, de forma conjunta, estabelecer objetivos por meio de ações pactuadas no Plano de Autocuidado Apoiado, fortalecendo a corresponsabilização no cuidado. 7- Realização de consultas subsequentes, encaminhamentos necessários, solicitação de exames e contatos presenciais e remotos para monitoramento contínuo, mantendo comunicação constante entre os profissionais. 8- Apresentação dos resultados obtidos até o momento, discussão dos desafios encontrados e ajustes necessários, em encontro com a mobilizadora do Projeto De Braços Abertos no município, coordenadora da APS, coordenadora da EMULTI, coordenadora de imunização e demais profissionais da UBS. Projeto iniciado em novembro de 2025 e em andamento até a atualidade.

Resultados apresentados por meio da descrição do caso do usuário “Joaquim Nogueira”, participante do Ciclo de Atenção Contínua.O acompanhamento foi realizado de forma multiprofissional, tendo como “madrinha” uma profissional de Psicologia, responsável pelo monitoramento contínuo do paciente. Joaquim, é um homem idoso, 69 anos, diabético não insulino-dependente, hipertenso, obeso, ex-tabagista e ex-etilista. Em uso de metformina, glicazida, atorvastatina, losartana, anlodipino e hidroclorotiazida, apresentando inicialmente uso inadequado da metformina. Apesar de não apresentar vulnerabilidade socioeconômica e possuir bom suporte familiar, demonstrava baixa adesão ao acompanhamento na UBS, resistência ao acompanhamento nutricional e comportamento impaciente no primeiro contato. Inicialmente, o paciente apresentava PA: 150x80 mmHg, glicemia capilar de 188 mg/dL e peso de 88,8 kg. A partir desse cenário, foi construído um Plano de Autocuidado Apoiado, com metas organizadas em três eixos: controle das comorbidades, promoção de alimentação saudável e promoção da saúde mental. Foram pactuadas ações como monitoramento da PA, uso correto da medicação e incentivo à prática de atividades físicas. No eixo alimentar, foi proposto acompanhamento com nutricionista, apesar da resistência inicial do paciente. No eixo de saúde mental, a adesão ao acompanhamento psicológico foi estimulada, com foco no fortalecimento do vínculo. Até o momento, ocorreram cinco encontros presenciais entre madrinha e afilhado, além de contatos via WhatsApp. Como resultados, observou-se maior aproximação do paciente com a UBS e boa adesão ao acompanhamento odontológico e nutricional, além do uso correto da medicação. Houve otimização da alimentação, redução de peso e início da prática de atividade física. Na última avaliação, o paciente apresentava pressão arterial de 120x80 mmHg, glicemia capilar de 102 mg/dL (pós-prandial) e peso de 76,2 kg, evidenciando evolução positiva no seu quadro de saúde.

A experiência evidencia a importância do acompanhamento integral no cuidado ao paciente com diabetes mellitus. A organização do cuidado de forma longitudinal, associada à atuação multiprofissional, possibilitou avanços significativos no controle clínico e na adesão ao tratamento, reforçando a efetividade de estratégias centradas no usuário. Destaca-se o vínculo estabelecido entre o paciente e a profissional de Psicologia, na função de “madrinha”, como elemento fundamental para o sucesso da intervenção. O uso do humor e da escuta qualificada favoreceu a aproximação, reduzindo resistências e fortalecendo a confiança. Esse vínculo contribuiu para que o paciente assumisse maior compromisso com seu cuidado e com as metas pactuadas no Plano de Autocuidado Apoiado. A partir desse engajamento, observou-se melhora nos indicadores de saúde, como redução da glicemia, da pressão arterial e do peso, além da adesão às orientações e aos encaminhamentos propostos. Também houve maior aproximação com os serviços de saúde e fortalecimento do acompanhamento contínuo. Dessa forma, reforça-se que o Ciclo de Atenção Contínua e o Projeto De Braços Abertos são estratégias potentes para qualificar o cuidado em saúde, promovendo integralidade, corresponsabilização e melhores resultados. A experiência reafirma o papel essencial da Psicologia e da atuação multiprofissional, evidenciando a importância de considerar os aspectos emocionais no processo de adoecimento e cuidado.