OBJETIVOS Objetivo Geral: Fortalecer a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde na prevenção e no acompanhamento das complicações do diabetes mellitus, com ênfase na identificação precoce e prevenção do pé diabético, no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Objetivos Específicos • Capacitar os ACS para reconhecer fatores de risco e sinais iniciais de complicações do diabetes, especialmente alterações nos pés • Padronizar o fluxo de encaminhamento e acompanhamento dos usuários com risco para pé diabético nas Equipes de Saúde da Família • Ampliar o monitoramento territorial dos usuários com diabetes, fortalecendo o cuidado longitudinal • Reduzir a incidência de lesões e internações relacionadas às complicações do diabetes • Promover integração entre ACS e equipe multiprofissional para qualificar o cuidado integral

Em agosto de 2025, foi realizada reunião com a Diretora da Atenção Primária à Saúde (APS), a gerência do Programa Municipal de Hipertensão e Diabetes e a Direção do Hospital João Elísio de Holanda para analisar o tempo de internação de pacientes com complicações do Diabetes Mellitus. Identificou-se a necessidade de estruturar um fluxo assistencial para identificação precoce do paciente com sinais de pé diabético, uma das principais causas de internações prolongadas e amputações evitáveis. Considerando o novo modelo de financiamento da Atenção Primária, baseado em vínculo e acompanhamento longitudinal, definiu-se que o Agente Comunitário de Saúde (ACS) deve realizar, no mínimo, duas visitas anuais aos usuários com diabetes. Por sua inserção no território e acesso ao domicílio, o ACS torna-se peça estratégica na detecção precoce de alterações nos pés, desde que devidamente capacitado. Foi então promovido encontro com a gerência do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Núcleo de Educação Permanente para apresentação da proposta de capacitação e construção do fluxo de atendimento. Os 374 ACS foram organizados em 10 turmas, e a formação ocorreu em novembro de 2025, conduzida pelos residentes da RESMULTI da Escola de Saúde Pública. A capacitação abordou: conceito de pé diabético, classificação de risco, sinais de alerta, orientações para observação nas visitas domiciliares, uso do checklist de avaliação dos pés e condutas diante da identificação de alterações. As equipes de saúde do município realizam reuniões semanais, nas quais o ACS apresenta os casos identificados. Garante-se agendamento de consulta com enfermeiro ou médico em até uma semana. Na reunião seguinte, discute-se a conduta adotada acompanhamento domiciliar ou encaminhamento à atenção especializada e o prazo para reavaliação, assegurando continuidade do cuidado. Além disso, foi implantado um mapa de monitoramento mensal dos pacientes identificados, encaminhado à gerência do Programa de Hipertensão e Diabetes, garantindo acompanhamento sistemático e vigilância contínua.

A implementação da capacitação e do fluxo de encaminhamento possibilitou a organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família, promovendo maior integração entre os agentes comunitários de saúde e os demais profissionais da equipe. Observou-se maior segurança dos agentes na identificação precoce de sinais de alerta do pé diabético durante as visitas domiciliares, resultando em aumento do número de pacientes avaliados de forma oportuna pela equipe de enfermagem e médica. O prazo estabelecido para atendimento em até uma semana contribuiu para intervenções precoces, reduzindo o risco de agravamento das lesões. Segue alguns relatos de agentes de saúde: “ a capacitação contribuiu para melhorar o acompanhamento dos pacientes diabéticos da minha área”, “sinto-me mais preparado para identificar alterações nos pés das pessoas com diabetes”, “Após participar da capacitação, considero que fortaleceu minhas atividades enquanto Agente Comunitário de Saúde”. A criação do mapa mensal de monitoramento fortaleceu o acompanhamento sistemático dos casos identificados, permitindo melhor organização das informações e apoio à tomada de decisão pela gerência do programa de hipertensão e diabetes. A ação contribuiu para a qualificação do cuidado à pessoa com diabetes mellitus no âmbito da Atenção Primária, com foco na prevenção de complicações, redução de internações e possível diminuição do número de amputações relacionadas ao pé diabético.

A implementação do projeto evidenciou que a qualificação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), articulada à organização de um fluxo estruturado de identificação, encaminhamento e acompanhamento das pessoas com diabetes mellitus, constitui estratégia potente para o fortalecimento da (APS). A iniciativa consolidou o papel do ACS como elo estratégico entre território, usuários e equipe multiprofissional, ampliando a identificação precoce de sinais de risco para o pé diabético e favorecendo intervenções oportunas e resolutivas. A definição de prazos, responsabilidades e o monitoramento sistemático dos casos possibilitaram uma linha de cuidado, assegurando continuidade assistencial, corresponsabilização entre os profissionais e integração na Rede de Atenção à Saúde, elementos fundamentais para a efetivação da integralidade. Esse processo qualificou o trabalho das equipes, ampliou a resolutividade da APS e fortaleceu a resposta assistencial no território. A experiência reafirma que a educação permanente, associada ao planejamento coletivo e à vigilância em saúde, é capaz de transformar processos de trabalho e produzir impactos concretos na prevenção de complicações do diabetes mellitus, contribuindo para a redução de internações e amputações evitáveis. Trata-se de uma estratégia exitosa, de baixo custo, com potencial de replicabilidade e sustentabilidade na rede municipal, fortalecendo uma APS mais resolutiva, integrada, territorializada e alinhada aos princípios do SUS.